Ateneo 17 de Juio del 2021

Ateneo 17 de Juio del 2021

Ateneo 17 de Juio del 2021

los pobres son dos veces y días en realidad la semana pasada él cubrió pero que se los había hecho entonces esta es la semana que le toca así que bueno gracias hace de administrar ya un clases esperan que voy a poner la pantalla hoy vamos a hablar de los temas una vez sobre el paciente adicto sistema bastante difícil y complejo y el otro es un tema que se puso de moda con la reanimación cardio formular en posiciones y situaciones poco frecuentes así que ahorita nos hablar de eso bueno ven cuando vos quieras a ver la pantalla se ve si el espectador bueno cuando quieran pensamos la ley del bueno hoy me toca un tema como dijo carlos bastante complicado y bastante difícil para evaluar muchas veces es el preoperatorio y las adicciones como dijo con función los vicios viene como pasajero nos visitan como huésped y se quedan como amos en una frase muy muy interesante eso los objetivos de la presentación querría a darles es darle algunas definiciones como qué decir en las adicciones sobre todo en la época de la pandemia cómo se clasifican las drogas con algunas nuevas cuáles son sus sitios de acción cómo va a ser la evaluación preoperatoria tanto de anamnesis como del examen físico los estudios complementarios que te vemos hacer y que tenemos a mano y las conclusiones ustedes saben que la organización mundial de la salud en mí no es en está y cuatro dijo que era un estado psíquico y a veces físico causado por interacción entre un organismo vivo y un fármaco produciendo cambios del comportamiento y otra reacción pero en 1969 la cataloga como una enfermedad progresiva maligna y transmisible y en 1982 dijo que droga de abusos a aquellas sustancias de uso no médico y le puse a signo de interrogación porque en esa época no se pensaba en drogas de uso no médico que provocan adicciones pero si las existen en la actualidad como es el 30 ni lo el propofol la vitamina y algunos derivados de ellos que tienen efectos psicoactivos capaces de producir cambios en el estado de ánimo percepción y comportamiento de la consciencia siendo susceptible de ser auto administrada pero la realidad es que droga es aquella sustancia psicoactiva o psicotrópica que causa una fármaco dependencia o droga adicción esa es la última definición que tiene una organización mundial de la salud se hizo un estudio en escuelas públicas y privadas 2011 y 2014 en el consumo por estudiantes donde vemos el alcohol el tabaco las marihuana el éxtasis la cocaína y el paco en el 2019 crecieron tanto el éxtasis como la marihuana en un 200 por ciento sin embargo en el 2020 no tengo y no he encontrado ningún este crecimiento ni ninguna cifra que me demuestre de su crecimiento y en el 2021 no he encontrado absolutamente nada ni siquiera en la página del gobierno de la salud de la ciudad en el uso de sustancias ilegales si se duplicó entre el 2010 y 2017 y el alcohol es la primera droga que prueban los más jóvenes siendo la más aceptada y representa en la actualidad el problema principal del consumo en la argentina se cuadruplicó su consumo durante la cuarentena en jóvenes y en los adultos de un 46 por ciento 18.1 por ciento y aún más en la actualidad este gráfico es bastante definitorio con respecto a eso porque dice cuál de las sustancias que consumían aún no han aumentado durante el aislamiento fíjense lo que será alcohol que en realidad aumentó un 36 5% el trabajo un 39 9 el mapeo en 2,3 bebidas energizantes ansiolíticos y antidepresivos la marihuana las drogas sintéticas como vamos a ver después la cocaína y otro tipo de sustancias adictivas si las tenemos que clasificar esto es interesante las sustancias psicoactivas o psicotrópicas estas son las clasificaciones que vemos tanto el opiáceo psico depresiones alcohol estimulantes mayores alucinógenos inhalantes cannabis sin corti bull antes menores como el trabajo la cafeína y las colas no tanto diría menores y drogas de diseño y esta droga de diseños que se la llama drogas clave o drogas clown o drogas tecno drogas dance o drogas de fiesta esto es interesante porque son todas estas la fe la fe le tira minas los derivados opiáceos todos ellos los anestésicos como por ejemplo el polvo del ángel que es la fenciclidina recuerdo que las bencinas la sustancia que se usa para adormecer a los animales y realizar es algún tipo de práctica de la cual deriva especialmente la prima hermana que es la lcd y sustancias alucinógenas como el dvd y otros como el éxtasis líquido y el gba che y el cat que realmente aquí no lo que se descubre en 1970 pero hay algunas nuevas como el krokodil que es la de somo al final vamos a ver algunas fotos de eso el cratón y el cuchi que es la última droga que está invadiendo en la argentina que es la cocaína rosa y la coca y la mezcla de cocaína más de lidocaína fíjense el cartón que otros nombres hacen referencia al caso en el viaje el que tú mercado en el tango elton son compuestos importantes de mi trajín inah y de hidróxido y trajín y la que interactúan con los receptores o yo desde el cerebro y tienen efectos sedantes causan placer y disminuyen el dolor son muy parecidos y se utilizan en algunas circunstancias para controlar síntomas de abstinencia de los opioides u otras drogas adictivas y el alcohol en cambio la otra es una planta tropical del sudeste de asia es un psicotrópico ilegal son hojas secas se me gestan se fuman se administran con alimentos o se hacen infusiones con las azúcar frescas o se utiliza un extracto o se lo producen gomas de mascar y los efectos son similares en los opioides sobre la salud incluyen todas las estas síntomas que son síntomas bastante inespecíficos de efectos convulsiones alucinaciones abstinencia y psicosis pero tú sí que las que nos está invadiendo ahora es la nueva droga o cocaína rosa de moda en la argentina que el alma la sociedad fíjense que se tarda una drogas y cody séptica sintetizada en los eeuu en el 74 por alexander suplir y quien la bautizó como cocaína roja tuyo bocaína rojos 12v cuyo nombre químico es el que estamos viendo y es un agonista parcial selectivo de los receptores de serotonina de baja eficacia eso es una sustancia sintética cuyo efecto similar al éxtasis y el lsd y este consumo del ‘top de tucci que es muy importante produce arritmias cardíacas y cuadro de psicosis activas son complicaciones muy graves como casi todas las drogas las cuales pueden producir la muerte dependiendo de la dosis y su adulteración recuerden que todas estas sustancias y cualquier más cuencia mezcladas con diferentes elementos como talco como cemento etcétera etcétera dependiendo de la dosis y su recuperación la exposición de 5 a 20 gramos y un gramo sale en este momento dos mil pesos argentinos pero lo más interesante de esto que sí puede producir y perderme malvinas y está el gen en el individuo es una droga que es una época si bien la cocaína y la heroína también lo puede producir ella la que está más ligada a las mutaciones de los genes que producción importante maligna fíjense las publicidades que existía sobre la cocaína las gotas para dolor de cabeza para el dolor de piel tienen de 60 etcétera y el hannover bayern denomina para calmar las dos que se los incluso así los administrados los mismos pero actualmente la iluminación de las drogas busca lograr simpatía tiene un nombre de marca desde autos a modas redes sociales y hasta personajes tanto reales como de ficción fija ya en la paca amarilla en la dolce gabbana androides dominó o fantasma avión de albergar y naranjas snap amarilla al bote esponja el whatsapp expresó grises etcétera etcétera lo cual les llama la atención para aumentar su consumo y donde actúan las sustancias y cuatro aplica respectiva en el blanco sobre un fondo azul sobre los diferentes receptores y si invaden o actúan sobre todos estos receptores de todas maneras cualquiera de ellas trabajan sobre las emociones sobre los impulsos primarios y sobre dan una connotación agradable al principio o desagradable de las vivencias del individuo y de la cantidad consumida por lo tanto aumentan por lo tanto sólo actúan en el sistema límbico que es el controlador de entonces otros efectos fíjense que es muy importante conocer la vida de forma administración y les voy a contar después una anécdota que me ha pasado a mí nunca todas directivas oral como las mucosas fíjense los aludes los que nos espera cada una de ellas actúan como respiratoria las a las iniciadas o formadas en la transmisión nasal en la piel tran dérmicas inyectadas intravenosas inyectadas interna musculares en el embarazo de la circulación materno fetal todas pasan la barrera placentaria más llamada barrera obviamente el seno materno en lo largo y lactancia de alcohol los fármacos alucinógenos y karate fíjense en la figura de al lado un distante y tirando los indicadores es lo que me pasó en la nuca con una chica la cual se sospeche por toda su apariencia que venía a ser sino plástica de aumento de mamas un aumento del tamaño mamás ella decía que no tomaba tenía todo la pinta de sin tomarla y cuando una dual moon que me hace una hipotensión bastante interesante por déficit de catecolaminas de personas que producen la cocaína y el garmin a fundamentalmente tenía hematomas entre los dedos de los pies es una zona que hay que buscar siempre en un adicto los cuales ustedes no son los sospechosos y la última presentación que nos viene en el bus ya entró de eeuu en la boca más cocaína o heroína que es la vida se fillmore fina la mezclan con vodka o las mezclan con whisky también y componentes y lo ponen para que absorba en la conjuntiva del ojo entonces vienen unos ojos totalmente destruidos y aún la pérdida de los mismos así que todo eso nos hace sospechar pero en la evaluación preoperatoria nos interesan la anamnesis y los datos clínicos fundamentalmente la municipal determinar una intoxicación aguda una crónica o un síndrome de abstinencia el cual vamos a tener que manejar actúan sobre piel y manera sobre el sistema linfático todos los elementos que nosotros podemos ver o sospechar en el aparato cardiovascular en el respiratorio en el sistema nervioso central y periférico en el sistema gastrointestinal urogenital fundamentalmente en el medio externo e interno en el sitio mismo lo lógico lo cual nos deprimen absolutamente por eso los adictos tienen muchísimas infecciones y con tienen bastantes infecciones por virus de los conocidos y bastantes trastornos psicológicos físicas y claro que yo empiezo a ver a este paciente empiezo a sospechar y me encuentro que hay cambios pero que cocción es el estado de ánimo hay abandono o reducción de la actividad social fíjense hay bajos rendimientos escolares tatuajes hay discusiones constantes hay rechazo a antiguas amistades hay responsabilidades y cambios de lenguaje hay problemas con la ley hay cambios en la forma de vestir traumatismos constantes por descuido de la presencia física y el vestir hay falta de motivación y rebeldía esos típicos perdidos de la concentración hay aislamiento hay mentiras frecuentes y ahí irritabilidad cuando se sacan a la luz esas mentiras hay dedos manchados hay problemas familiares y hay preocupación por la obtención e ingesta de las sustancias y por supuesto todo esto repercute económicamente por problemas en el trabajo si yo sigo evaluando preoperatorias mente al paciente me tengo que fijar consumo de droga sub dolencia esto fue en el 2004 por xavi la raimon erramos en un texto de anestesiología teórico-práctica en el cual también trabajó al rey de y ahora lo es y emilio para monte eres en un manual moderno que se haga no en méxico el tipo de drogas el abuso su farmacodependencia un consumo de primera vez es esporádico o el concepto urinario tipo de dependencia en física o psicológica las psicológicas más que todo por ejemplo los ansiolíticos las menciones espinas cuando se inician a qué edad síndrome de su presión arterial ya que sobredosis que cronicidad l si está asociado con los de las drogas si se convence por marihuana y el peligro que se consiga la droga como la época y no lo realizan para continuar aumentando los efectivos busca dos vías de administración su frecuencia que pasa por intenta mento y la desintoxicación que están haciendo si es que la están haciendo ahora pero de las últimas dosis sobre todo nos interesa para un caso de emergencia cuando tengamos realizar una anestesia un paciente adicto la recurrencia la cantidad de dosis los ayunos como el dolor la sintomatología la patología específica y cualquier otro tipo de sintomatología que nos haga sospechar sin embargo a veces que se puede sintetizar un poco cuando hay muchísima sospecha hay una intoxicación aguda crónica un síndrome de abstinencia hay negación siempre negación tanto del paciente como de familia aparece proporcionar tranquilidad cambios y situaciones que pasan con la metadona están en tratamiento metadona para desintoxica no hay tolerancia a hiperalgesia que es la que produce la metadona hay duda en las dos filosofías y por eso se crea en cuestionario qué es un cuestionario llamar cage y se dice algunas veces sentido que debía reducir su consumo de alcohol y de drogas es decir cátedra disminución de cage le molestan las personas que lo critican por su consumo de alcohol o drogas anaya la molestia alguna vez se ha sentido mal o culpable que culpa alguna vez ha tomado una copa o usó una droga a primera hora de la mañana pero estabilizar sus nervios o deshacerse de una resaca o bien dos o más respuestas positivas es cuestionaron case implica fuertemente la presencia de la adicción pero una sola respuesta afirmativa indican que debe realizarse muchas más evaluaciones y si tenemos la duda debe hacerse una consulta absolutamente inmediata con una especialista en adicciones en la evaluación preoperatoria al examen físico con los podemos encontrar 12 signos más interesantes en la creencia de la pérdida del apetito llegando al extremo de la desnutrición fíjense lo que puede producir el cambio que producen las metanfetaminas tanto los en la boca les inundar sus piezas dentarias como en las fases los carcinomas que pueden producir por ejemplo la cocaína por su inhalación la gavina los cambios en la piel fundamentalmente las metanfetaminas en los dientes la cocaína que produce también estas perforaciones en paladar duro la cocaína en las perforaciones en dadas en el tabique interna sanz la cocaína los días de los carcinomas producidos por las sustancias inhalantes y las sustancias es iniciadas y la marihuana con la retracción de las encías entonces en la evaluación preoperatoria para la piel y funk el as nos debe llamar la atención ante la duda las celulitis los abscesos las úlceras las necrosis cutáneas y musculares como producen las bocas dinero en feta minas las bio miositis las trombos revista y las fáciles de procesar te fíjense las cocaína fíjense nuevamente la metanfetamina fíjese en la piel la cocaína fíjense en la heroína fíjense las dermatitis que pueden producir las intenciones prometidas los abscesos o los flemones y los manchas que dejan las estigmas que dejan en la inyección de lo indicó perica y esto es lo que produce el truco del que la de su morfina que señalamos pero poder porque hay edad piel semejante a la que tiene el cocodrilo fíjese las manchas en piel las manchas en la cara como destruye la mucosa gingival como destruye la piel de brazos y antebrazos esto es terrible esto también se descubrió con rusia los sistemas linfáticos nos hacen sospechar ciertas adenopatías que no coinciden con otro tipo de enfermedad linfa gran patillas difusión tanto inguinales como axilar es como en el cuello en ambas regiones en las valuaciones pero preoperatorias también en el chama entonces cuidado con las endocarditis activas las endocarditis curadas que nos hacen sospechar a la ocultación los soplos que no se hace el aparato gastrointestinal que nos hace el aparato del sistema nervioso que nos aparece a la conducción sobre todo en la metadona que nos puede dar un síncope de torcida de punta sobre todo en la inducción anestésica que no se hace en el aparato urogenital que nos hace el amor último no lógico que nos hacen el medio interno que lo destruye y en el apart inmunológico sobre todo tiene una acción cualquiera de ellas tremendamente grave y es la evaluación preoperatoria en el sistema negocio central fíjense lo que puede producir la cocaína en estados terminales tanto en una resonancia magnética en ambas en un cerebro saludable fíjese lo que es un cerebro para la adicción como para la parte de activa del sistema límbico que pasa el concierto de aumentar qué pasa con los traumas que está aceptables acb neuropatías infecciones todo tipo de complicaciones que nos pueden pasar desapercibidos y no pensamos cuando los antecedentes que en una adicción fíjense en la parte respiratoria parte de retirando de reducción pre operatoria si miras ya reales y con y con seguridades tienes los inhalantes como los hidrocarburos por ejemplo los elementos los pegamentos habituales miren lo que pueden producir miren lo que puede producir la heroína o combinan ante los inhalantes como la copa o la hemorragia al violar difusa la coca y la heroína son tremendos son mezcladas muchas veces con cemento o como talco para darle más volumen y nos da en este problema que se observa bien claramente en una resonancia magnética ignorantes como la cocaína la hemorragia al violar difusa y los inhalantes cualquiera de ellos incluso el anverso de las espinas cuando sin nada pueden producir este cuadro personal en la evaluación preoperatoria entonces debemos ante la sospecha no solo pedir el programa completo función hepática gracias en sangre de los técnicos que es muy importante para nosotros sino la tecnología ya que la inmunología está totalmente disminuida como la hb en laxe bch bebé si cree cualquiera de ellas infecciones pueden ser este concomitante con la disminución de la actividad inmunológica y que tenemos tenemos varias pruebas van a ser por ejemplo necesitaríamos una ningún usuario con formación antígeno anticuerpo para determinar también los tenemos para orina y lo que no compara sangre pero hay cosas más prácticas que podríamos tener las series de sant esperanzas del servicio para la cocaína marihuana y diferentes fármacos de adicción como son las tiras marcados blas y los estudios que nosotros podemos solicitar como electrofisiología resonancia magnética tomografía computada fono cardio y eco cardio esto nos va a dar un panorama si nosotros tenemos una sospecha de la adicción del individuo de estamos cerca o no para ir terminando la sala de recuperación postanestésica debemos seguir los protocolos de internación en luz y en un cómic a día esto es muy importante de terminar excepto la marihuana que está discutida en el mundo aquella marihuana que se consume ocasionalmente podría admitirse en la cirugía ambulatoria y debemos tener cuidado mucho cuidado del despertar pero a los demás pacientes que han tenido adicción a cocaína heroína que nunca vamos a saber si le han dejado nunca lo vamos a saber deben ser de acuerdo a las alteraciones que han querido en unidad cuidados intensivos unidad coronaria o psiquiatría esto es muy importante estos los deben ir a la unidad de cirugía ambulatoria como así lo especifica lo que hemos firmado en el 2003 para hacer el protocolo en ciudad buenos aires con el ministerio de salud pública que estos pacientes excepto la marihuana ocasionalmente deben ser internados deben venir por cámaras y deben no ingresar en la busca tener en cuenta las complicaciones de los adictos y atención al dolor y la ansiedad el signo una evidencia sobre todo en el despertar aumenta el dolor sobre todo si estás en tratamiento con metadona y sobre todo si hemos tenido abstinencia encontré que las conclusiones los pacientes con drogadicción son de alto riesgo debido a que los psicotrópicos o de los de producción siempre cambios en todo el organismo tanto en la forma duda como en la crónica y afecta principalmente al sistema negocio central cardiovascular respiratorio inmunitario delicados y que hoy encontré curiosamente me pareció muy interesante un artículo de gómez y mansalva escobar de colombia en el 2019 la utilización de la terna de esta medicina en el tratamiento del síndrome de abstinencia por enfermedad adictiva el zinc si yo tengo un paciente en el cual sospecho o lo sé que es un este consumidor habitual y es un adicto la anestesia en este caso general o la sedación deberíamos realizar también concomitantemente contiene el domina ya que disminuye notoriamente los efectos de la abstinencia de los dragos es de las drogas de para terminar donde digo que es difícil pensar en todo esto a veces pero la mente es igual que un paracaídas sólo funciona si se hable les agradezco mucho pero su pregunta si le puedo contestar mi experiencia gracias yo te quería hacer una pregunta lo social que más tiene pero a mí siempre me ve en tratamiento con marihuana por el tema del dolor / existe primero si el aceite de marihuana que su paciente lo mismo que la marihuana y si hay que tener algún tipo d parámetro algún tipo de cuidado cuál es perfecto hace una pregunta muy interesante muy mención varios veces realmente los cannabinoides que se utilizan para utiliza para realizar los aceites de las pastillas o los caramelos que vos quieras en las concentraciones que vos quieras son derivados del polen de la marihuana no es la hoja de marihuana hecha polvo para fumarse éstos no traen adicción así que son perfectamente estables y perfectamente confiables para realizar una anestesia no dan síndrome de abstinencia tanto los ebe de como los de ch que son para grupos diferentes de tratamientos e incluso a veces se pueden mezclar entre el 34 y hasta el 40 por ciento no no traen adicción no traen abstinencia y no tienen interferencias con nuestras drogas anestésicas en mayor o menor grado pero entonces el éxito si queréis una pregunta de gonzalo en el derecho de decirle a gonzalito tiene estado ayuda está preguntando gonzalo que es la burundanga y cómo funciona amigos quien quiere comprar la voluntad de la escopolamina la escopolamina es una droga para el simpático mi métrica que actúa muy bien por la absorción de piel en concentraciones altas como todas escapó en la mina es un sedante muy importante y es una clásico muy importante y es un depresor de la atención es si disminuyen la atención ante sí que fundamentalmente se usa construct ancias húmedas para que se absorba muy rápido por piel y fue la droga fue determinada en una época como la droga de la violación por no tener recuerdos la persona a la cual es sometida la acción de esta droga es a la escopolamina no sé si te conteste correctamente lo que comencé estaba asustado más preguntas la verdad que mostrarte fotos que asustan ellos por lo menos no tenía ni idea de algunas cosas que mostrarte que son increíbles y la cantidad de gente con cáncer por inhalación y aspiración para dar la nariz saben que yo lo puse eso porque a veces parece entonces sin específicas sobre todo en las linfadenopatía son inespecíficos o algunas lesiones leves de piel como te produce la boca y no se produce la heroína o el principio de la metanfetamina pero somos médicos clínicos nuesta especialidad es una especialidad clínica fundamentalmente no es una especialidad quirúrgica que blindemos nuestra ayuda a varias especialidades fantásticos pero somos clínicos y en el pre quirúrgico lo podemos detectar ante cualquier sospecha así que por eso puse esas fotos algunas exageradas pero algunas con un comienzo que nos pueden hacer sospechar por eso le puse esas fotos porque realmente en todo el mundo se están considerando en la evaluación para anestésica todo este tipo de lesiones pero miedo cuando si nosotros detectamos esto en un pre quirúrgicos cuál es el segundo paso a donde seremos el paciente lo mandamos a la psiquiatría yo no sé si en el hospital hay un lugar para la atención de estos paseantes que sugerir bueno es dos cosas primero tenemos tenemos varios sistemas y aparatos que son atacados así que cada uno de los sistemas que físicamente es atacado va a aparecer lo que dice correcto a su especialista cuando tenemos la parte chico óptica o la parte de la psicosis al parte de la mente indudablemente si va así tardías y kánter ya está capacitada en este momento yo ha dicho algunas varias consultas con psiquiatría y he tenido la busca un pasivo que una vez que teóricamente estaba dado de alta no tenía lesiones físicas pero yo lo vi con los ojos muy rojos antes de hacerse una hernia las pupilas bastante dilatadas y figuraba como que había dejado hace seis meses cuando yo le medición oa él que esto es muy peligroso que me digan la verdad me dice que dos horas antes se había consumido cocaína y había fumado dos por verso por lo tanto yo lo suspendí la cirugía del actual este chico quirúrgico lo suspendí hablé con el cirujano y lo mandamos a psiquiatría donde fue tratado y no se decició pero en central es un paciente pero pero se central con internación en secret está si lo existe en psiquiatría grande bueno entonces habrá que sumar en las recomendaciones que nos tomen que no coman por 8 horas que no tomen líquidos por 2 horas y recuerden siempre una cosa por favor son mentirosos psicológicamente mentirosos y muchos de los familiares también este paciente que yo les comenté recién el paco biliar me dijo que no que no que no había fumado que no había nada y el hombre me dijo que sí que estaba en la puerta del hospital dos horas antes con su madre y se había fumado un porro un par de pueblos pues muy bien isabel y quería hacer un comentario a propósito de lo que comentaba eduardo que es muy difícil también sacar desde el interrogatorio que un paciente es un es un adicto la verdad es que es muy poco probable que uno a través del interrogatorio pueda acceder a esa información en general uno se encuentra con las complicaciones o ponen síndrome de abstinencia otros en si uno en realidad conoce la situación no tiene antecedentes claros por historia clínica o antecedentes de internación en psiquiatría el primer paso sería hacer una interconsulta con psiquiatría o toxicología luego los tiene como es es lo habitual y no de una alta sospecha no debería estar preparado para controlar la abstinencia perioperatoria como decía edu básicamente lo que lo que ocurre lo que uno se encuentra es un dolor de difícil manejo en el postoperatorio y un paciente sumamente excitado en general con lo que uno habitualmente lo maneja es con agonistas alfa 2 ciencia dexmetomidina volviendo venosa o clonidina por vía peridural que también puede ser junto asociado con ansiolíticos pero bueno la verdad es que también en ese contexto y si uno tiene una alta sospecha debería ser una consulta con psiquiatría y psiquiatría tiene uruguay trata estos temas también si sabe realmente el estudio por hongos es así y es internacional el problema del interior es internacional yo todos los artículos que le digo todo el mundo tiene problemas aún los más este cancheros en el tema tienen problemas de sacarlos por interrogatorio es así si realmente es muy difícil de interrogatorio soy vida lucky tenía un comentario no no para para profundizar esto de eduardo muy linda charla eduardo pero la realidad es que siempre se llega a tarde ese cuestionario que mandaste el cake surgió para el alcoholismo que también lo tenemos muy muy subestimado también hay que tenemos que tener en cuenta que si nos dan un valor de ingesta de algo ya sea de alcohol de tabaco en general se multiplica por dos o por tres porque esto que decir que mienten es una realidad otro otro tema que quería atraer en cuestión es que nos olvidamos que los servicios de anestesiología del mundo en general anestesiólogo es el que más problemas tiene por delante el de estrés entonces qué de alguna manera es un tema que deberíamos estar encarar o cuestionarnos o verlos lo percibimos saber cómo lo analizamos en las adicciones en el decisiones las adicciones en los anestesia le damos el primer servicio en el mundo que tenemos ese riesgo es muy aumentado y nunca se hizo un estudio de valoración así es como un estudio de cohorte o como un corte digamos para decir bueno estamos acá y a partir de acá partimos que sepan en el servicio del italiano y ahí voy a ver silvina están tan bueno lo que estás comentando que incluso por etnia predominan algunas adicciones por ejemplo en escocia lo pero dante antes que las bocas islas el alcohol es todo aparte y rara vez hay una adicción a un solo fármaco alguna es la droga donde las adicciones son múltiples por ejemplo es de lo más común pero suelen ser múltiples el otro el tema de tal cual está y el otro tema es que en general se lleva tarde al diagnóstico cuando se es claro para todo el mundo el cambio conductual el cambio en la vestimenta el cambio conductual o las alteraciones físicas cuando es de inicio lógicamente no se registra teniendo la actividad que tenemos deberíamos tener una pauta de alarma un poquito más finita un poquito más certera muy bien las alteraciones conductuales en general la detectan valientes preocupados no los detectamos nosotros el ministro los nuestros bueno que estamos estamos un poquito paso al vecino alguien quiera agregar algo más importante si no podemos pasar las otras charlas les parece bien correcto bueno y lo muchas gracias por escucharnos es muy amable y bonita querés sumarte y es subir tu charla y ahí se ve yo todavía no lo veo había no pago más ah me deja compartir la mar estar habilitadas hábitos para compartir sí sí sí de hecho están todos habilitados para no tener encomiendas se abrió y abrió él el power no me lo dejo compartir ahí está pauli ahí se ve bien a veces quiere poner la presentación perfecto bueno ahí lo ven todos bueno buenas tardes a todos bueno yo voy a hablar de la reanimación cardiopulmonar en el paciente en posición de prono los objetivos de estas charlas son reconocer las características particulares que tienen cuando el paciente está puesto en decúbito ventral ver cuáles son las recomendaciones de la literatura si es que las hay ver cuáles son los pasos de la reanimación en el paciente en prono si es que corresponde bueno en qué consiste entonces el prono el plan es colocar al paciente en decúbito ventral para poder acceder a las instructoras dorsales y facilitar el acceso al sitio quirúrgico esto se da fundamentalmente en neurocirugías por ejemplo cirugía de la cosa posterior cirugías de columnas se pr con la patología urología en casos de colgajo para cirugía plástica y en estudios de diagnósticos por imágenes que nosotros los podemos ver por ejemplo en funciones bajo tc en intervencionismo en la geografía y para facilitar la ventilación alveolar en pacientes sobre todo que están en terapia con síndrome de distrés respiratorio lo que hace es mejorar la ventilación a nivel de las bases que son zonas que están bien profundidas pero mal ventiladas entonces mejorar la relación bq y es todo querido fundamental importancia ahora con la pandemia por corona virus en el cual hay pacientes que son programados durante más de entre 8 y 12 horas por día al aumentar los casos de pacientes que se encuentran en posición de prono en el ambiente médico se va a aumentar ósea el caso de pacientes que entran en paro en esa posición cuáles son las complicaciones del prono muchas las conocemos que son lesiones por decúbito en zonas de apoyo acá dice que las frecuencias del 5 al 66 por ciento nosotros creo que la mayoría de las veces que exportamos un paciente que hemos perdonado según la duración de la cirugía vemos que empiezan a aparecer estas lesiones en la zona de apoyo y lesiones oculares que pueden ser por compresión pueden ser por edema a nivel de la cara o pueden ser por embolismo y van desde úlceras de córnea a ceguera lesiones nerviosas por tracción predominantemente al plexo braquial o también puede ser de nervios periféricos como el fémur o cutáneo se puede ver edema en la cara en la lengua de mapiri faringe o pueden verse acrecentado los episodios de tromboembolismo se pueden desplazar los elementos de control de la vía aérea ya sea un tubo endotraqueal una máscara laringe y se puede también observar compresión abdominal que esto no solo puede generar un síndrome compartimental en el abdomen que es digamos más frecuente en pacientes obesos sino que también genera trastornos hemodinámicos entonces es muy importante que cuando nosotros vayamos a colocar un paciente en pro no nos tomemos el tiempo de posicionarlo vía hay que poner un realce en el tórax y en la cadera o en la zona de la pelvis para poder disminuir presión intraabdominal en muchas zonas del mundo hay dispositivos o mesas o tablas por ejemplo en los jackson que están generadas o hechas específicamente para para poner al paciente en esta posición qué pasa cuando se comprime el abdomen lo que sea lo que pasa es que se comprime la vena cava inferior y disminuye el retorno de unos la compresión a nivel del tórax genera aumento en la presión torácica disminuye la compaña del ventrículo izquierdo y disminuye el volumen del feed medio astoria y de esta manera el gasto cardíaco cayendo la presión sanguínea y con respecto a los cambios respiratorios propiamente dichos de un paciente que le recordemos que no está bien posicionado puede disminuir la compliance en un 30% y aumentar la presión pico tela inspiratorio en un paciente de bien pues de nuevo recordemos que el pro no mejora la relación cuál es el riesgo de paro cardiorrespiratorio en un pasión temprano primero los cambios muy dinámicos que nosotros dijimos recién tenemos que saber que el pro no hace que el paciente entienda la hipotensión el retorno venoso se ha disminuido la presión arterial también y el gasto cardíaco también el aumento de la presión en las vastas vertebrales siempre y cuando se trata de una cirugía de columna por ejemplo puede generar aumento el sangrado del sitio quirúrgico al verse disminuido el retorno venoso recordemos que en el plexo de bach son conecta todo el territorio venoso inferior con los vasos vertebrales al disminuirse al verse disminuido el retorno del huso se empieza a favorecer el retorno de sus letras de negocios vertebrales podemos ver episodios de hipoxemia forma el funcionamiento de los dispositivos de control de vía aérea ya sea por introducción por ejemplo del tubo endotraqueal y teniendo episodios de ventilación selectiva esto es frecuente nosotros habitualmente dormimos al paciente en posición supina y al darlo vuelta el tubo endotraqueal se puede meter en el bronquio fuente derecho o directamente se puede desplazar y podemos perder el control de vía aérea en pacientes con deformidades muy importantes también se pueden generar compresiones de a nivel faringe también son frecuentes los episodios de embolia aérea esto está descripto que se puede dar por ingreso de aire sobre todo con una hipotensión cuando la cabeza está por encima del corazón que esto frecuente en la posición de prono y también se ha descripto cuando se irriga la herida con agua oxigenada y después hay factores dependientes del paciente esto lo que harían es convertir al paciente de un paciente de alto riesgo pacientes por ejemplo que están en tratamiento antiagregante o que tienen desgracias sanguíneas tiene alto riesgo de sangrado pacientes en cirugías muy largas o en lugares de diagnóstico por imágenes que son muy fríos y están hipotérmico aquellos que tienen comorbilidades preexistentes sobre todo cardíaca o arritmias previas pacientes oncológicos que tienen más riesgo de tromboembolismo y los pacientes gravemente enfermos que puedan estar destrozados y tener falla multiorgánica también recordemos que se pueden provocar arritmias por reflejos juegos o vagales en neurocirugía entonces cuáles son las recomendaciones con estos trastornos hemodinámicos que se dan en el paciente en decúbito ventral es muy importante mantener la violencia se recomienda en pacientes tener un monitoreo dinámico de la respuesta fluido a través de la bp y la bbc y sólo usarlo en función de las tendencias no ver valores absolutos que estos están aumentados en el paciente micro no y todos los artículos dicen que es fundamental que nosotros podemos reconocer de los pacientes de alto riesgo antes de explorar un paciente evaluar el riesgo que tiene cada uno y en los pacientes que son de alto riesgo e intentar asegurar la vía aérea es decir colocarles un tubo endotraqueal aunque sea un procedimiento corto de esta manera tenemos monitores monitor de la curva de & co y podemos diagnosticar de manera más temprana si había un paro e incluso si llegar a necesitar atención para poder guiar la calidad de la reinyección lo mismo con la piel arterial para poder obtener laboratorios y hacer un monitoreo continuo de la presión de manera masiva pacientes que tengan comorbilidades cardíacas arritmias o deterioro ventricular se recomienda colocar los parches adhesivos del desfibrilador previo al inicio la cirugía la vía central es controversial no se pueden tampoco tomar valores absolutos pero sí se pueden tomar los cambios en los valores relativos como diagnóstico de falla cardíaca derecha y también la nombran que puede ser una terapia o tratamiento en caso de la embolia aérea que se podría aspirar la burbuja de aire yo la verdad que esto no sé si se puede hacer él le dio trabajo pero no nunca luego vi con respecto a el eco trance esofágicos se recomienda en pacientes con mucha deformidad de la caja torácica o escoliosis y recomiendan que lo coloquen antes de colocar el paciente boca abajo para optimizar la posición optimizar el gasto cardíaco y ver si lo tolera también se ha descripto pacientes compactos estaba con muy severos que requieren corrección previa al pep tus excavatum antes de ser sometidos el procedimiento en prono bueno para repasar la reanimación el objetivo cuando nosotros comenzamos a reanimar un paciente tan preocupado es mantener la profusión de los órganos probables mientras no está funcionando el corazón para de esta manera llevar el oxígeno y todos los sustratos a los órganos nombres lo tenemos que saber que es ineficiente a pesar de que lo hagamos bien solamente conseguimos brindar el 10 al 30 por ciento del flujo que consigue brindar un corazón latiente y del 30 al 40 por ciento al cerebro cuál es la teoría de las compresiones y para qué sirven hay dos una que es la del corazón como bomba que es que nosotros cuando hacemos la compresión está escrito a la comparación en el esternón apretamos el corazón entre el esternón y la pared anterior de la columna y generamos flujo al vencer las válvulas a nivel pulmonar y sistémico y la otra teoría es que directamente al generar la presión dentro de la caja torácica disminuye el volumen o intratorácico aumentando la presión y generando un gradiente hacia la aorta y las arterias pulmonares contra de esta manera al generar un masaje cardíaco nos la se podría pensar que se puede o se podría provocar este efecto de bomba con el paciente boca río boca abajo y debería hacer lo mismo cuáles son los objetivos entonces siempre es muy importante y fundamental y esto si coincide toda la literatura de la compresión debe ser temprana y cuán temprana cuando se diagnostica el paro o cuándo comienza a verse hipotensión la compresión debería comenzar con la hipotensión y esto está recomendado el snap 6 donde se observa hipotensión sostenía el episodio de anafilaxia y en teoría uno debería comenzar con las compresiones cuando la presión arterial y cae por debajo de 50 milímetros de mercurio esto suele suceder en un paciente no anestesiado porque recordemos que por debajo de los 40 milímetros de mercurio ya nosotros perderíamos el pulso a nivel central por ende en un paciente no anestesiado nosotros reconoceríamos que ese paciente no tiene pulso y se comienza a masajear se ha descripto que en los pacientes anestesiados se demora un 50% el inicio de las compresiones es porque estamos acostumbrados al manejo de presiones más bajas y vamos viendo la tendencia del monitor recordemos que la hipotensión nos tenía por más de 5 minutos se asocia a daño de órgano noble y siempre estamos hablando de presión arterial invasiva la no invasiva sobreestima en 10 milímetros de mercurio a la presión invasiva o sea que si nosotros estamos con un manguito y vemos que el paciente tiene 60 de sistólica seguramente tenga 50 o menos entonces lo más importante con respecto a la supervivencia es que las compresiones se inicien de manera precoz que sean de alta calidad y en caso de necesitarlo que a la desfibrilación sea temprana entonces qué hacemos cuando reconocemos el paro y el paciente estaba boca abajo tenemos que considerar si es factible en ese momento colocarla en posición supina siempre sepamos que cuando nosotros lo queremos colocar en posición supina hay una inversión de tiempo y como lo hemos visto en otros ateneo y en dos artículos hay de dos a tres minutos que son fundamentales y que cambian la sobrevida del paciente en esos dos minutos si se empiezan las compresiones se se administra el fármaco en caso de necesitarse o se administra la de fibrilación la supervivencia aumentó un 50 por ciento si nosotros decidimos que el paciente lo deberíamos colocar en posición supina sepamos que en sume tiempo retrasa el inicio de la reanimación podemos desconectar el tubo o perder la protección de la vía aérea desconectar vías arteriales y venosas los cambios bruscos pueden generar también estabilidad hemodinámica se puede desconectar las drogas opresoras y ahora con el niño todo el tema de la pandemia sabemos que podemos generar contaminación del personal al adquirir más personas que por ahí las que están en el quirófano y en pacientes muy obesos puede ser dificultoso y generar daño en el paciente y en el personal se estima que se requieren de cuatro a seis personas para colocar un paciente está pero no a supino se invierten de tres a cinco minutos y como como ver en estas fotos cuando lo consideramos tanto en el caso de la izquierda que tiene la fijación de la cabeza con el cabezal de mayfield como en el caso de la derecha que tienen produciendo un material de osteosíntesis veríamos que por ahí no es posible y mantener al paciente en pro no sepamos que es difícil mantener el acceso a la pared del costal a colocar las paletas a manejar la vía aérea en caso de en caso de si la perdemos siempre tengamos problemas acá la laringe acerca que es la forma que vamos a poder rescatar las zonas donde laringoscopia son la ansiedad que el masaje puede estar ex hacer puede puede ser menos comex perdón al paciente de atender a la lipo de goles mía puede ser menos efectivo y si lo necesitaremos colocar algún exceso neutral e incluso periférico puede ser dificultoso entonces qué hacemos qué dice la literatura bueno se viene hablando de la reanimación en prono de 100 mil 289 y desde entonces lo que se han encontrado son cinco ediciones dos de las cuales son sistemáticas cuatro artículos originales o experimentales dos que se hacen en cadáveres uno que se hace en estudio de tomografía y otro en maniquí y los demás son serie de casos reporte de casos así que la evidencia no es demasiada calidad las guías por ejemplo que lo dicen la mayoría las nombran nada más y que se pueden comenzar las compresiones sin cambiar la posición en adultos en neurocirugía siempre y cuando estemos monitoreando la calidad de la presión invasiva o la curva de co2 y se debe colocar en posición supina rápidamente si esta reanimación no es efectiva la baja sólo lo nombra en las guías del 2010 no lo nombré en ninguna de las actualizaciones del 2015 y 2019 y puede decir que se puede comenzar a administrar la rcp en posición supina en aquel paciente que tenga controlada la vía aérea con respecto al 17 seguimos esperándolo en el día de ayer comenzó la recolección de datos así que todavía se encuentra en planificación con respecto a las guías hechas en unidad de terapia intensiva por el coronavirus diferencia a pacientes según tengan la vía aérea protegida o no y se encuentra en empleo siempre lo que preponderan ellos es proteger a el equipo priorizar la colocación de los equipos de protección personal y que se requiere a la menor cantidad de gente posible en pacientes con todo y distrés respiratorio internado son unidades tan intensiva con mi profesión mi refractaria y perdonados la reanimación tiene una sobrevida del 10 por ciento así que es muy poca entonces el paciente intubado se comienza a reanimar en prono esto disminuye la generalización de los soles en pacientes que no están entubados se deben colocar en posición de supina para mal poder mantener para poder controlar la vía aérea y en paciente pero no en quirófano se pueden comenzar a reanimar empieza cuál es la posición para reanimación en nuestros pacientes se colocan las dos manos en la línea media entre este 79 porque a este nivel está la sección ventricular más amplia de 0 a 2 vértebras por debajo de la del ángulo inferior de la escápula en caso de que no se pueda comprimir la línea media porque hay una incisión quirúrgica o material de osteosíntesis se coloca una mano en cada lado a ese mismo nivel y la fijación externa del anterior es opcional que se puede hacer con un boxster o con una mano como se ve en esta imagen recordemos que las compresiones deben ser de calidad de 100 a 120 por minuto una profundidad de al menos 6 5 a 6 centímetros permitir la reexpansión no mantenerse apoyado y evitar la interrupción siempre monitorear con alguna variable fisiológica como el pedal o la curva de presión arterial tener feedback de nuestros compañeros y cambiar el operador cada dos minutos o cuando esté cansado voy a hablar rápido de estos ya queda poco tiempo de estos trabajos estos son los cuatro trabajos digamos más destacados pero este por ejemplo en el 2016 que lo que hicieron fue revisar tomografías de 100 pacientes que estaban por más granados para ver cuál era el área del bebé y que ocupaba en mayor cantidad de esa sección axial y el 86% de los pacientes en posición de prono se ubican en el espacio que hablamos rociana en este estudio muy raro publicado en resucitación en 2003 se reclutan a seis pacientes de terapia intensiva en los cuales fracasan 30 minutos de reanimación a los cuales se administran o sea cuando yo se diagnóstico del óbito 15 minutos de recetas supina y 15 minutos de la raza temprana y lo que vieron fue que genera presiones mayores que las administradas sobre el esternón y ninguno estos pacientes obviamente tuvo retomar la circulación espontánea un estudio similar reclutó atrás también cadáveres de unidades de cuidados intensivos y se les era administración se les administró reanimación en prono y vieron lo mismo que genera un soporte circulatorio ventilatorio y esto se puede deber a que las articulaciones costados dt orales son más rígidas que las externa les y que tener el abdomen apoyado genera menos desplazamiento del diafragma aunque genera más agotamiento de las personas que comprime este es un estudio que se hizo sobre maniquíes y se vieron que el 61% de las compresiones eran efectivas en algún momento con él con un promedio del 53 por ciento de efectividad con respecto a las series de casos acá podemos ver qué no lo sé 11 tuvieron embolia debería 7 hemorragia y otros fueron por reflejo banales la mayoría fueron en quirófano y solo una entera penitencia con respecto a la colocación de los parches recordar en pacientes de alto riesgo colocarlos previamente y uno se puede colocar a nivel axilar y otro a nivel de la escápula contra el lateral o si no vía axilar con respecto a la ventilación limitar la frecuencia respiratoria no hay pero ventilar y cuáles son las complicaciones cuando reanimamos en prono una es que se desplace el tubo endotraqueal o de la terapia ostomía se pueden lesionar las costillas la escápula el lobo ocular y sobre todo la columna al nivel cervical si la cabeza balancea sale adelante y hacia atrás el equipo se agota más fácil puede mostrar dificultad para el acceso vascular si lo perdemos o si necesitamos más y para la col actuación de el desfibrilador cuáles son las limitaciones de la evidencia un montón primero que es la mayorías en ambiente hospitalario que los paros son presenciados que la vía aérea por lo general está asegurada que los monitores encuentran ya colocado y que de esta manera se puede administrar la rcp mucho más rápida y que la mayoría de los casos de los que es hoy porque vimos recién son pacientes en los que se obtuvo retorno a la circulación espontánea así que se puede estar sobre estimando el efecto de la reanimación en prono con todos los pacientes que fallaron en nuestra reportarlo entonces como conclusión falta evidencia sobre la reanimación impro no siempre es importante que se diagnostica de manera precoz y que nos podemos anticipar a los pacientes de alto riesgo esto por ccoo como ejemplo para nombrarlo podrían ser los pacientes de la cpr que son para accidentes gravemente enfermos que por ahí no sabemos cuánto va a durar todas las otras cirugías cirugías de neurocirugía de columna nos preparamos con una cirugía larga estos pacientes la verdad que están en paliativos ya tomó para el tiempo para posicionar bien el paciente planificar cuáles van a ser los pasos a seguir y con el tiempo comenzar a entrenarse para familiarizarse con el escenario y la situación y que no sea algo que se nos presenta de repente ante nosotros hola creo que es muy interesante esto porque está poniendo no te digo de moda tema este pero se ha planteado muchas veces más entre marcovich y por lo que hemos planteado no no tiene mucha no sé qué impresión te le sirve puede ser efectiva en los pacientes y en los artículos que estaban más guiados yo intenté seleccionar los que están más guiados a la parte de quirófano en quirúrgico a que lo que nosotros nos sirve en los pacientes que están internados en la unidad de terapia intensiva la mayoría de lo que se reportó tenían órdenes de no reanimar previa o eran pacientes gravemente enfermos con muy baja supervivencia y por lo general la reanimación se comenzaba en la posición de prono y cuando se conseguía vestir el resto del equipo se colocaba en posición supina y se reportaban de una mortalidad del 90% así que esa es otra falencia de la evidencia que es que no se ve sobre pacientes gravemente enfermos yo no llegué a decirlo ahí pero la mayoría de los reportes de caso de esos 32 reportes del caso del 50% en pediatría ya que la evidencia si está bastante enfocada a pacientes que sobreviven esos pacientes crónicos gravemente enfermos yo creo no están reportados por la alta mortalidad que tienen perfecto y quiero hacer alguna pregunta alguien tuvo alguna vez un paro en pero no yo tuve uno en realidad no era exactamente en prono sino que era en silla en banco de plaza en una neurocirugía temporal y la verdad que sin evidencias sin haberlo repasado que yo se había administrado y esa paciente había hecho varios reflejos banales le había tropezado y cuando hace la bradicardia extrema yo creo que una mano atrás de la espalda y tenía el brete y la cirujana masaje o en esa posición medio de costado y salió pero no pasan de ser estas cosas de ser reportes de caso yo tuve carlos yo tengo hour y sido mi compañero de ortopedia por ahí se acuerdan un caso que sangró un tumor de columna estaba boca abajo pero no los animamos boca abajo lo dimos vuelta pues yo era un pack de gasas y estuvimos 45 minutos reanimándolo y sobrevivió se había figurado el ventrículo justo fallaron los dos desfibriladores que teníamos en el área ahora con ello en comisión eso no pasa porque se controlan las baterías y bueno fue fue una de las cosas más impresionantes que viví en mi carrera la verdad que sí bueno te acordás me acompaña este de la unidad coronaria te fui a buscar al servicio para que me acompañes estaba este hombre que era jefe de la coronaria no me acuerdo el nombre ahora que vos le dijiste a este paciente me lo cuidas no sé qué le dijiste y bueno sobrevivido ese luego lo bueno el recuerdo que tengo estás motivado carlos están volteando estás no digo que no me acordaba al si yo no me puedo olvidar nunca me olvidaré me acuerdo el nombre del señor jose el apellido no lo voy a decir por una cuestión de privacidad de las personas pero ese día a la tarde ya empezó a mover las manos y todavía más tarde estaba brindando en navidad en la coronaria con él y la señora porque yo estaba de guardia maternidad justa y lo fui a ver y le brindamos juntos yo lloraba de trigo de alegría porque fue un caso increíble gracias a él poquito quería decir algo así que todas las personas acabar el servicio de seguro alguna hecho algún paciente de boca abajo en la situación de decidir en ese momento con los campos puestos con el campo quirúrgico abierto sin el control de la hemorragia o sea nosotros decidimos por ahí darlo vuelta para reanimarlo y con cada compresión no sabemos si sigue sangrando el paciente se sigue poniendo hipovolémico si la columna está inestable por ejemplo en casos de cirugía de columna es una decisión un poco un poco difícil carlos quería decir un criterio si ahí yo no tuve experiencias que recuerden de reanimación en esa posición pero sí rescatar algo que comentó paula del tema de los mecanismos de que hacen circular la sangre durante la rcp que puede ser compresión directa cardíaca o los cambios presión de la toráxica era lo que iba a apuntarse un poco eso si uno tiene que hacer una compresión necesitamos que sea prono supino estar seguros de que genera realmente la maniobra del más para que sea efectiva que cuando uno lo hacen supino que es lo que estamos todos entrenados creo que tenemos visualmente más claro si se está haciendo bien o mal la maniobra a veces en prono y en todo el despiole que se llama en este tipo de casos por ahí no sé si el paciente tiene rodillos y uno no logra una buena comprensión visual el masaje en asia de otro objetivo pero esto lo digo desde la la impresión de lo que puede ser una situación de esta pero sí sí digamos la reanimación los pacientes salen porque el masaje es efectivo para las drogas y la desfibrilación para el punto clave es el buen masaje las guías desde hace un montón de años dicen esto entonces cuando nos toca una situación de estas tan complejas estar seguros de que ronald ese masaje está la buena manera funcionando para lo cual está quizá la ventaja muchas veces que son pacientes están monitorizados con un catéter arterial y con una cartografía en donde tenemos a un parámetro un poco más sofisticado que lo que una vez es ley de las guías de rcp que sobre pensaba muy bien el paciente extrahospitalarios y una cosita más nada más que al tener el monitor por ejemplo uno puede pensar que más allá del masaje un paciente en el que se observó un ritmo desfibrilable antes de tomar la decisión de colocarlo en supino por ahí tener la opción de más de comenzar el masaje pero no de administrarla de fibrilación el paciente tiene chances de salir si estancias antes en los dos o tres minutos de retornar a la circulación espontánea y nosotros no tuvimos que tardar los cojos de tiempo es como un balance muy fino pero no tuvimos que parar el tiempo en darlo vuelta con la realidad el paciente necesitaba una cardioversión o de fibrilación pero bueno supongo que con el correr del tiempo y cuando salga cuando sale lo vamos a tener hablabas de la hipotensión de 50 milímetros de mercurio de culpable por ello no nos presta atención y lo dijiste pero era la presión media o la presión sistólica no la presión sistólica porque alguien más quiero hacer comentarios qué buena charla paula muchas gracias no va a servir mucho si alguna vez tenemos que usar gracias es muy bueno ahora si has
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Ateneo 17 de Juio del 2021

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